Historial de salud

Por favor completar este formulario del historial de salud del estudiante.

Los campos en rojo (*) son obligatorios.

Nombre Completo *

Nombre

Apellidos

Nombres y apellidos del estudiante.

Correo electrónico *

Correo de contacto de la persona quien rellena este formulario.

Edad (años y meses) *

Teléfono Residencial *

Nivel *

Curso *

Datos de los Padres o Tutores

Nombre Completo del Padre

Teléfono del Padre

Email del Padre

Nombre Completo de la Madre

Teléfono de la Madre

Email de la Madre

Nombre del Tutor

Teléfono del Tutor

Email del Tutor

Historial de Salud del estudiante

Tipo de sangre:

Peso actual:

¿Sufre o sufrió alguna enfermedad importante?

¿Se ha fracturado un hueso? * (copia)

¿Ha convulsionado?

¿Alergias?

Tratamientos

Alimentos y/o medicamentos prohibidos por indicación médica:

¿Puede su hijo/a tomar los siguientes medicamentos?

	Sí	No
Winasorb	SíWinasorb Sí	NoWinasorb No
Sertal	SíSertal Sí	NoSertal No
Sertal compuesto	SíSertal compuesto Sí	NoSertal compuesto No
Zyrtec	SíZyrtec Sí	NoZyrtec No

¿En caso de fiebre, qué medicamentos pueden usarse?

¿Usa lentes?

¿Oye bien? *

¿Está asistiendo a algún tipo de terapia?

En este espacio incluya cualquier información que sea útil o importante respecto a la salud de su hijo/a:

Datos complementarios:

Nombre del pediatra:

Clínica:

Teléfono y extensión:

Teléfono celular:

En caso de emergencia llamar a:

Parentesco:

Teléfono:

Celular:

DIRECCIÓN

Carretera Santiago-Licey Km. 4 1/2,
Urbanización Los Laureles Santiago, Rep. Dom.

TELÉFONO

(809) 736-1515 Ext. 2201-2203-2227

ADMISIONES

Esther Mendoza

admisiones@cd.edu.do

INSTAGRAM

@colegiodominicano